當年今日

保險與理財:了解保單條款索償減碰壁

蘋果日報 2005/09/02 08:00


可是,大多數投保人的投保目的都只是求安心,對保障範圍及保單條款卻不甚注意。以下1宗有關嚴重疾病的個案,可提醒大家了解保單條款的重要性。
楊先生於6年前向某保險公司投保1份人壽保險計劃,並附加嚴重疾病額外保障,當中嚴重疾病的保障範圍超過30項,包括突發性心臟病、中風、癌症、柏金遜症、冠狀動脈搭橋移植手術等。在今年初,楊先生突然感到胸部痛楚,因而到醫院接受檢查,經醫生診斷後,需要定時服用藥物控制病情。楊先生認為此病屬突發性心臟病,即受保嚴重疾病項目之一,遂向保險公司申請嚴重疾病賠償,但其索償申請遭保險公司拒絕。
楊先生不明所以,再向保險公司查詢。根據楊先生的保單條款,突發性心臟病是指某部份心肌因突然供血不足而壞死,而病症的診斷必須基於典型的胸痛病歷、心電圖出現新變化及心臟酵素水平上升等幾個因素。保險公司經查核楊先生的心電圖及醫療報告後,發現他的心肌並沒有壞死,而心臟酵素水平亦沒有出現變化,並不符合保單上所指突發性心臟病的定義。因此,保險公司未能就楊先生的索償申請作出賠償。
除了投保嚴重疾病保障時,須留意及了解受保疾病的定義外,投保人購買其他保險產品如意外和旅遊保障等時,亦須清楚知悉不同項目的保障範圍。大部份個人意外和旅遊保單,均可為投保人提供全面及充份的意外保障,部份保險公司更會因應個別情況,如投保人乘搭公共交通工具時發生意外而導致身體殘缺,就個別保障項目提升相關保額達兩倍。此外,一般此類保險計劃亦會就不同程度的傷殘而界定所提供的保障範圍,甚至列明有關項目可獲保額的若干百分比保障(例如永久性四肢癱瘓或雙目失明,可獲相等於保額100%的賠償);此外,若投保人慣用右手,而右手五指殘缺或永久性完全傷殘,所得的保障額亦會較左手發生同類情況為高,然而,一般此類保險計劃不會為個別情況如肢體局部喪失功能而提供按比例的賠償。以下個案可供大家參考。
李小姐在半年前到歐洲度假,並於出發前向某保險公司投保旅遊保險計劃。在歐遊途中,李小姐不慎跌倒,導致左腳骨折,需於當地醫院留醫治理。回港後,她向保險公司申請醫療開支及左腳局部傷殘的賠償。
保險公司審核李小姐提供的資料後,隨即為其批出醫療開支的賠償。然而,根據李小姐的保單所列的保障範圍及定義,單肢殘廢是指1隻手由手腕或以上之處或1隻腳由足踝或以上之處斷離身體,或喪失該手或腳之功用;而喪失功能則指完全喪失效用,故受保人左腳局部傷殘的情況,並不符合以上定義。
雖然李小姐的職業治療師證實其左腳部份功能確實遭受若干程度的損害,但由於她的腳部沒有由足踝或以上之處斷離身體,也沒有完全喪失效用,加上她的保單沒有訂明會為受保人就肢體局部傷殘或喪失局部功能作按比例的賠償,故保險公司未能就為李小姐的受傷情況作出局部傷殘的賠償。
當投保人向保險公司提出索償時,保險公司會根據索償人的索償而搜集相關資料。在某些情況下,保險公司會要求索償人授權向醫院、醫生或其他相關人士索取受保人的病歷報告等資料。事實上,保險公司一般會根據受保人投保計劃的保單條款作出賠償,所以投保人必須清楚自己的需要及所投保計劃的保障範圍,方能獲享充份的保障。
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