當年今日

保險有道:索償住院醫保有規定

蘋果日報 2009/04/08 00:00


索償住院醫療保險,投保人是否有「醫療需要」,往往是決定賠償與否的重要考慮因素。林先生(化名)因持續腳踝疼痛而求診並入住私家醫院,被診斷為右腳踝扭傷。他索償住院費用,保險公司以入院並非醫療需要而拒絕賠償。保險索償投訴委員會接獲投訴個案後進行調查,得悉他住院期間沒進行任何相關的敷藥或護理程序,只進行了血液、腎功能和尿酸水平等測試及物理治療,並於翌日出院,而醫生處方的藥物只是治療痕癢和關節炎。
保單條款清楚訂明
「醫療需要」取決於以下各點:

‧被保人住院期間除了進行診斷性檢查之外,有否接受任何其他治療

‧診斷性檢查是否治療的其中一部分,而必須在醫院進行

‧住院期間進行的診斷性測試可否在門診進行

‧入院是否屬緊急性質

就以上個案,林先生住院期間所作的測試與腳踝扭傷無關,並可在門診進行,毋須住院,其入院更不屬緊急性質,完全不符合住院有醫療需要的要求,故委員會認為保險公司不作賠償的決定合理。一般住院保障內都會清楚訂明「醫療需要」的定義,投保人應細看保單條款。
香港保險業聯會電話:25201868或網頁: http://www.hkfi.org.hk